Prognosis
Epilepsi Lobus
Temporalis pada Kanak-kanak
Bagaimana masa depan kanak-kanak dengan epilepsi lobus
temporalis ? Faktor-faktor apa saja yang mempengaruhi
prognosisnya ? Pertanyaan-pertanyaan tsb. telah dijawab
dalam suatu seri penyelidikan, penyelidikan yang hebat
bukan hanya karena analisanya yang tajam, tetapi juga karena
lama dan lengkapnya follow-up. Tak satu pun dari 100 anak--
anak, yang kini telah dewasa, lepas dari follow-up. Mereka
yang masih hidup, yang merupakan mayoritas, diselidiki
dengan seksama 13 tahun kemudian.
Ke seratus anak dalam penyelidikan di Oxford ini telah
diteliti oleh dua dokter dan dipastikan mereka menderita
epilepsi lobus temporalis; pada EEG ditemukan "spikes" pada
daerah temporal satu sisi atau kedua sisi. Beberapa kasus apa
yang disebut "epilepsi fokal benigna masa kanak-kanak",
yang waktu itu belum dianggap sebagai penyakit tersendiri,
mungkin masuk juga dalam sampel tsb., namun kelompok
Oxford ini yakin bahwa populasi itu tidak termasuk kasus-
-kasus sinkop konvulsif atau serangan reflex anoksia.
Kalau kita anggap populasi anak tsb. cukup representatif
untuk epilepsi lobus temporalis, beberapa faktor prognostik
muncul dengan nyata, dan dari sini timbul petunjuk untuk
pengelolaan yang optimum. Dari 100 anak tsb. lima meninggal
sebelum usia 15 tahun. Sekitar sepertiga sisanya menjadi
dewasa bebas dari serangan dan tidak-tergantung; sepertiga
lainnya secara sosial tidak-tergantung tapi terus memakan
obat anti-konvulsan ("epileptik"); dan sisanya hidup ter-
gantung, bersama orang tua mereka atau tinggal dalam institu-
si-institusi. Prognosis sosial dapat diramalkan dari faktor-
faktor pada masa kanak-kanak. Ada delapan faktor pemburuk:
IQ di bawah 90, mula serangan sebelum usia 2 tahun 4 bulan,
lima atau lebih serangan grand-mal (di samping serangan epi-
lepsi lobus temporalis), frekuensi serangan satu kali per hari
atau lebih sering, fokus di sebelah kiri pada EEG, sindroma
hiperkinetik, episode-episode marah merusak, dan kebutuhan
akan sekolah khusus. Semua, kecuali satu, anak yang bebas
serangan pada masa dewasanya bersekolah pada sekolah biasa.
Rumah tangga yang retak (termasuk keretakan yang eks-
trim) tidak mempengaruhi outcome, namun faktor genetik
mempengaruhi. Adanya sanak keluarga yang menderita febrile
convulsion menetralkan pengaruh buruk ke delapan faktor di
atas. Kalau dalam riwayat keluarga tidak ditemukan febrile
convulsion, prognosis sosial masa dewasa berkaitan dengan
jumlah faktor pemburuk di atas. Bila ada lebih dari tiga faktor
semasa kanak-kanak, pada masa dewasa ia akan tergantung
dan menderita epilepsi secara kontinu.
Aspek lain dalam prognosis ialah jenis kelamin. Tiadanya
sifat jantan pada lelaki -- suatu sikap acuh-tak acuh atau tiada-
nya sama sekali bentuk dorongan seksual -- berkaitan dengan
satu faktor saja : yaitu apakah epilepsi telah sembuh sebelum
usia 12 tahun. Epilepsi lobus temporalis yang menetap sam-
pai masa remaja berhubungan dengan tiadanya perkembang-
an nafsu seksual pada anak laki-laki.
Analisa mengenai prognosis psikiatrik lebih menggembira-
kan. Meskipun 85% anak-anak dengan epilepsi lobus tempora-
lis mempunyai masalah psikiatrik, setelah dewasa 70% dari
mereka yang tidak amat terbelakang, secara psikiatrik sehat.
Sepuluh persen yang terkena psikosis-menyerupai-skizofrenia
semua mempunyai fokus pada sebelah kiri lobus temporalis.
Perilaku antisosial etiologinya lebih kompleks -- seks laki-laki,
suatu fokus yang kontralateral terhadap tangan yang dominan,
epilepsi yang tidak remiten, inteligensi yang rendah, dan ke-
marahan-kemarahan masa anak-anak ternyata merupakan
kombinasi yang membahayakan.
Apa arti penemuan-penemuan tsb. untuk dokter-dokter
yang berpraktek ? Ini berarti prognosis masa dewasa dapat di-
tentukan pada masa anak-anak, dan di samping itu juga me-
nunjukkan cara memperbaiki prognosis itu. Pertama, pen-
cegahan amat penting. Konvulsi akibat meningitis adalah
penyebab banyak dari kasus epilepsi lobus temporalis: serang-
an-serangan yang terjadi selama meningitis telah lama dike-
tahui memperburuk prognosis, tapi pencegahan dengan peng-
obatan antikonvulsan yang adekuat sebelum serangan pertama
semestinya dilakukan di seluruh dunia. Febrile convulsion-
satu-sisi yang berlangsung
lama belum dapat dicegah, karena
sebagian besar merupakan yang pertama kali dalam kehidupan
anak itu, tapi pelayanan darurat harus diusahakan agar dalam
setengah jam konvulsi dapat diakhiri.
Setelah anak lebih besar, masalah diagnosis penting sekali.
Pasien dengan sinkop konvulsif, yang dapat dikonfirmasi
dengan penyelidikan kompresi mata, tidak mengherankan
kalau tidak mempan dengan obat anti-epilepsi; dan epilepsi
fokal benigna pada anak-anak (dengan serangan malam hari di
mana anak mengeluarkan bunyi berceguk-ceguk, mengeluarkan
saliva, satu sisi muka berkerut-kerut, merasa lidahnya terlalu
besar untuk mulutnya, dan tak dapat berbicara) selalu hilang
pada masa remaja, meskipun pada EEG ditemukan banyak
sekali "spikes". Spikes ini muncul dari strip Rolandik, dan
sering salah dianggap midtemporal. Setelah serangan berhenti,
spikes ini juga hilang.
Selama masa kanak-kanak obat terpilih untuk epilepsi
lobus temporalis ialah carbamazepin, tapi valproat, fenitoin,
atau diit ketogenik boleh dicoba, dan seringnya kombinasi
obat-obat akhirnya digunakan. Pengobatan berlebihan dengan
obat antiepilepsi mungkin bahkan menyebabkan serangan
4 Cermin Dunia Kedokteran No. 21, 1981
terus menetap. Berapa pun frekuensi serangan, anak harus
bersekolah di sekolah biasa kalau para pengajar bersedia
menerimanya.
Ketika mendekati masa remaja, keputusan pengelolaan
dapat dibuat berdasarkan hasil penyelidikan Oxford ini.
Kalau seorang remaja telah lima tahun tak pernah menderita
serangan, atau hanya mempunyai tak lebih dari 3 faktor
pemburuk yang disebut di atas, atau mempunyai keluarga
tingkat I dengan febrile convulsion, maka perlahan-lahan
obat antikonvulsannya harus dikurangi dan distop, dianjurkan
di bawah pengawasan rumah sakit. Kalau serangan tetap ada,
apalagi kalau anak itu laki-laki dengan 3 atau lebih faktor pem-
buruk, dan tidak ada keluarga tingkat I yang menderita febrile
convulsion, maka lobektomi temporal pada rumah sakit yang
berpengalaman patut sekali dipertimbangkan. Anak-anak tsb.
tampaknya tak mungkin sembuh spontan. Bila operasi itu
dimaksudkan agar mereka secara sosial dan seksual dapat
kembali normal tanpa serangan lebih lanjut dan obat-obatan,
penentuan waktu yang tepat sangat penting: operasi tak boleh
ditunda sampai saat permulaan masa remaja/adolesensi.
Br Med J 1980; 280 : 812
Keadaan Sadar
selama Anestesi
Umum.
Sementara konsentrasi obat anestesi dalam otak meningkat
pasien mula-mula kehilangan beberapa rasa, termasuk nyeri;
kemudian tak sadar, tidak dapat mengingat apa yang terjadi.
Pada konsentrasi yang lebih tinggi relaksasi otot terjadi dan
pembedahan menjadi mudah. Jadi, bila hanya obat anestesi
yang dipakai dan kondisi-kondisi telah sesuai untuk operasi,
pasien tidak mungkin sadar apa yang sedang terjadi. Obat-obat
penghambat neuromuskuler telah mengubah ini, karena
pasien dapat mengalami paralisis dan pembedahan berlangsung
sementara konsentrasi zat anestesi tidak mencukupi untuk
menghasilkan ketidaksadaran atau bahkan analgesia. Kombi-
nasi penghambatan neuromuskuler dan anestesi ringan terkenal
karena menyebabkan beberapa pasien sadar apa yang sedang
terjadi -- dan beberapa pasien menderita rasa nyeri. Waters
telah membicarakan berbagai faktor dalam tehnik anestesi
yang dapat menyebabkan hal tsb.
Keadaan sadar paling sering dilaporkan terjadi sementara
anestesi umum pada kasus-kasus obstetri. Di sini ahli anestesi
menghadapi dua masalah. Pertama, dia harus menganestesi si
ibu dan, kedua, ia harus menghasilkan depresi yang paling
minim pada bayi, yang mungkin telah dalam keadaan gawat.
Tambahan anestesi dan obat-obat opiat yang melintasi plasenta
akan mendepresi pernafasan dan sirkulasi lebih jauh lagi. Pada
operasi caesar dengan anestesi umum, keadaan sadar dilapor-
kan terjadi pada 1 dari 12 kasus bila hanya nitrogen oksida
yang dipakai untuk mempertahankan anestesi; insidensi men-
jadi satu dalam 50 atau lebih sedikit bila nitrogen oksida
ditambah dengan halotan, metoksifluran, trikhloretilen, atau
enfluran. Suplementasi itu tampaknya tidak
menambah
risiko pada bayi, dan meskipun terjadi depresi pernafasan, ini
dapat diatasi dengan cara-cara resusitasi bayi yang lazim;
depresi hanya sebentar saja. Namun ahli anestesi harus me-
nimbang kedua risiko tsb.
Dua makalah (paper) menggambarkan tehnik yang me-
mungkinkan ahli anestesi menentukan apakah seseorang masih
sadar selama anestesi atau apakah tehnik tertentu cenderung
menyebabkan anestesi terlalu dangkal. Tunstall telah menggam-
barkan tehnik isolasi-lengan untuk menentukan kesadaran
selama pembedahan. Setelah induksi anestesi, namun sebelum
suxametonium diberikan, bebat sfigmomanometer dipompa
sampai 250 mm Hg pada satu lengan dan dipertahankan pada
tekanan tsb. Tangan pasien itu digenggam oleh ahli anestesi
dan pasien diminta mempererat genggaman kemudian mengen-
dorkannya. Kalau pasien mengikuti perintah itu pasien di-
anggap masih sadar. Dengan memakai suxametonium sebagai
obat penghambat neuromuskuler, dia menemukan beberapa
pasien yang sadar selama operasi meskipun tak ada yang ingat
akan pengalamannya setelah operasi. Sistem yang hampir
sama, gerakan tangan terhadap perintah, dengan mengisolasi
lengan, dipakai oleh Campbell dkk. dalam penyelidikan
tubokurarin.
Kalau obat penghambat neuromuskuler yang dipakai bersifat
long-acting, bebat sfigmomanometer harus tetap dikembang-
kan, karena sirkulasi obat yang sedikit saja dapat mempenga-
ruhi gerakan otot lengan.
Cormack telah mengembangkan tehnik penyaringan yang
memungkinkan ahli anestesi menentukan pada akhir operasi
apakah pasien dalam risiko sadar. Setelah ahli anestesi meng-
antagonisasi obat penghambat neuromuskuler, dia menutup
aliran nitrogen oksida dan setiap 15 detik menyuruh pasien
membuka mulutnya. Bila pasien menuruti perintah itu dalam
15 detik, Cormack menganggap bahwa konsentrasi nitrogen
oksida dalam otak tidak mencukupi dan ada risiko untuk
sadar. Bagaimana manfaat metoda ini dalam prakteknya
masih harus dilihat.
Kesadaran adalah komplikasi yang tidak dikehendaki pada
anestesi umum, namun pengenalannya pada pasien yang telah
paralisis sulit. Ahli anestesi harus berhati-hati untuk me-
mastikan pasiennya tidak sadar dengan tehnik yang benar
dalam memberikan obat; bila anestesi harus seminim mungkin,
metoda Tunstall seperti tersebut di atas pantas digunakan.
Br Med J 1980 ; 280 : 811
Cermin Dunia Kedokteran No. 21, 1981
5
Polip-polip Kolon: perkem-
bangan penanganannya
Familial polyposis yang telah lama serta kolitis ulseratif
kronik kedua-duanya mempredisposisi kanker usus besar;
namun kebanyakan kasus kanker muncul dari berbagai polip
pada kolon dan rektum
sehingga dikenal urutan polip +
kanker. Ahli bedah perlu mampu membedakan berbagai
macam polip tersebut dan mengenal serta menangani polip
yang cenderung berkembang menjadi kanker.
Polip-anak-muda (juvenile polyps) terutama didapatkan
pada anak-anak dan tidak ada bukti bahwa ini dapat menjadi
ganas. Polip metaplastik atau hiperplastik sering dijumpai,
khususnya di rektum, didapatkan makin sering dengan me-
ningkatnya umur, ditemukan pada 95% rektum yang dibuang
karena karsinoma; namun demikian, polip ini diperkirakan
juga tidak bersifat prekanker. Polip kolon yang ditemukan
pada pasien-pasien dengan sindroma Peutz-Jeghers sedikit
atau tidak mempunyai kecenderungan menjadi karsinoma.
Semua polip itu bersifat inflamatori, hamartomatik atau
alergik dan bukan benar-benar neoplastik.
Adenoma kolon adalah jenis polip yang paling sering di-
ketemukan (setelah polip metaplastik rektum) dan diklasifika-
sikan sebagai tubular, villous, atau tubulovillous. Tipe tubular
jauh lebih sering ditemukan (75%) daripada tumor vinous.
Polip ini mungkin tampak licin, berlobulasi, kasar, sessile
(melekat pada dasar), atau berpedunkulasi. Kebanyakan
adenoma villous terjadi pada rektum, dan 85% menyebabkan
gejala -- perdarahan, pengeluaran lendir, dan diare cair -- dan
sering juga intusepsi. Beberapa tumor vinous mengekskresi
kalium dan natrium klorida dalam jumlah besar dalam lendir
yang dikeluarkannya, menyebabkan hipokalemia, hipoklo-
remia, dan kegagalan sirkulasi darah perifer. Insidensi karsi-
noma invasif pada tumor ini dikatakan berkisar antara 20%
dan 40%, terutama pada tumor yang besar; tapi dalam pe-
nyelidikan baru-baru ini di Rumah Sakit Umum Birmingham,
insidensinya hanya 11%. Pengobatan adenoma villous sebaik-
nya ialah eksisi lokal dengan pengobatan lanjutan direncana-
kan setelah pemeriksaan histologi konvensional -- bukan
dengan potong beku (frozen section).
Sekitar sepertiga dari semua kolon yang direseksi karena
karsinoma mempunyai adenoma juga. Adenoma ini cenderung
lebih sering diketemukan dekat karsinoma, dan pasien dengan
adenoma mempunyai risiko mempunyai lebih dari satu karsi-
noma -- yang muncul pada waktu berlainan. Pasien yang di-
temukan mempunyai adenoma dengan suatu fokus karsinoma
mempunyai risiko tinggi, sampai 20%, mengindap kanker baru
pada waktu yang bersamaan atau kemudian. Sebagian besar
adenoma yang mengandung karsinoma fokal ditemukan pada
pasien tua, dan kebanyakan pada kolon sigmoid dan rektum.
Risiko kanker berubah sesuai dengan ukuran polip, tipe
histologinya, dan tingkat displasia. Risiko kanker rendah
untuk tumor dengan diameter 1 cm, namun meningkat sampai
50% bila ukurannya 2 cm atau lebih.
Bilamana_polip adenomatik dapat terlihat melalui sigmoido-
skop mereka harus dibuang dengan eksisi diatermi. Pengguna
an kolonoskop lentur (fleksibel) memungkinkan pembuangan
polip yang tidak tercapai oleh sigmoidoskop tanpa perlu me
-
lakukan laparotomi. Tumor yang lebih kecil dari 5 cm dan
letaknya tinggi di kolon boleh ditinggalkan dengan cukup
aman bila pasien di-follow-up dengan cermat.
Laporan dari New York baru-baru ini menyajikan penga-
laman dengan 7000 polip yang dibuang dengan endoskopi dari
rektum dan kolon. Setelah menganalisis hasil dengan 5786
polip neoplastik atau adenomatik, penulis-penulis menganjur-
kan eksisi endoskopi dilakukan secara rutin pada semua
polip kolon-rektum. Adanya lebih dari 100 adenoma dalam
kolon dipandang sebagai kasus poliposis multiple; penyakit ini
diturunkan secara Mendelian dominant dan harus ditangani
dengan kolektomi total dan ileorektal anastomosis. Pemeriksa-
an follow-up teratur terhadap rektum diperlukan pada setiap
polip yang dibuang dengan fulgurasi.
Meskipun tidak semua polip adenomatik menjadi ganas,
setiap kesempatan harus diambil untuk membuang mereka,
khususnya bila lebih besar dari 2 cm. Karena lebih besar, dan
displasia epitel lebih sering, adenoma vinous mempunyai
potensi lebih besar menjadi ganas daripada yang tubular.
Hampir dapat dipastikan semua karsinoma kolon-rektum
berkembang dari polip adenoma yang telah ada. Rata-rata
urutan polip + kanker memakan waktu 10 - 15 tahun, namun
interval ini boleh jadi secepat 5 tahun atau selama 25 tahun.
Br Med J 1980; 280: 257-8
ANDA MEMBUTUHKAN CDK NOMOR-
NOMOR
LAMA ?
Dalam gudang kami temyata masih ter-
dapat persediaan majalah CDK nomor-nomor
lalu, yaitu :
CDK No.5 masalah Psikosomatik
CDK No.7 masalah
Gastrointestinal
Traktus
CDK No.10 masalah Pengendalian Kesuburan
CDK No.12 masalah Kedokteran Olah
Raga
CDK No.13 masalah Penyakit Mata
CDK No.15 masalah Penyakit Hepar
CDK No.16 masalah Penyakit Saraf
CDK No.17 masalah Penyakit Saraf
(sambungan)
Para
dokter serta instansi kesehatan
yang
belum memiliki dan berminat memilikinya
dapat langsung menulis surat pada kami.
Perlu kami beritahukan bahwa kami hanya
melayani permintaan lewat surat, selama
persediaan masih ada. Harap disebutkan
nomor
yang
diminta.
Redaksi
6 Cermin Dunia Kedokteran No. 21, 1981