Hipertensi Ringan :
jangan dianggap remeh lagi
Sepuluh tahun yll. sebagian besar dokter sudah yakin bahwa
pengobatan hipertensi sedang atau berat dengan obat antihi-
pertensi yang sesuai tidak hanya merendahkan tekanan darah,
namun juga mengurangi morbiditas dan mortalitas dari penya-
kit-penyakit kardiovaskuler. Bukti yang paling meyakinkan
untuk menyokong pandangan di atas berasal dari
"
the Vete-
rans Administration Cooperative Study
"
di Amerika Serikat.
Meskipun obat antihipertensi tampaknya juga menurunkan
morbiditas dan mortalitas di antara pasien-pasien pria yang
menderita hipertensi ringan (tekanan darah diastolik 90 --
104 mm Hg), efek tsb. secara statistik tidak bermakna.
Penyelidikan Veterans Administration
(VA) tsb., meski-
pun amat berharga, masih meninggalkan beberapa pertanyaan
tidak terjawab. Apakah obat antihipertensi ada manfaatnya
bagi pasien-pasien dengan peningkatan tekanan darah yang
"
borderline
"
atau ringan saja ? Dan, apakah efektivitas terapi
pada setiap tingkat tekanan darah bervariasi menurut seks
atau ras ?
Kini , suatu penyelidikan baru, disponsori oleh
"
the Natio-
nal Heart, Lung, and Blood Institute", rupa-rupanya berhasil
menjawab pertanyaan-pertanyaan di atas serta masalah-masa-
lah lain . Program Deteksi dan Follow-up Hipertensi (HDFP)
adalah suatu penyelidikan terkontrol acak (randomized),
yang menyaring 158.906 orang berumur antara 30 -- 60 tahun
untuk prevalensi hipertensi.
Setelah dua kali penyaringan, ditemukan bahwa sekitar
9 persen populasi yang disurvey menderita hipertensi. Dari
10.940 orang yang dinyatakan menderita hipertensi, pada
awal penyelidikan 71 persen tekanan darahnya 90 -- 104 mm
Hg, 19 persen tekanannya 105 -- 114 mm Hg, 10 persen sisa-
nya menunjukkan tekanan 115 mm Hg atau lebih tinggi.
Pasien-pasien tsb. kemudian secara acak (random) dimasukkan
ke dalam golongan SC (Stepped Care) atau RC (Referred Care)
SC berarti program terapi dengan obat antihipertensi yang di-
berikan secara intensif dan disupervisi dengan cermat. Go-
longan RC adalah pasien-pasien
yang
mendapat terapi rutin
dari sumber-sumber pelayanan kesehatan biasa pada masyara-
kat. Pasien-pasien tsb. kemudian diamati dengan teliti selama
lima tahun.
Hasil yang diungkapkan sangat mengagumkan. Penemuan
yang terpenting ialah, penurunan mortalitas yang secara sta-
tistik bermakna sebesar hampir 17 persen pada golongan SC.
Meskipun sebagian besar pasien golongan RC juga mendapat
obat antihipertensi, pada pasien-pasien SC pengelolaan pasien
lebih cermat dan terapi diberikan pada tekanan darah dengan
tingkat yang lebih rendah sehingga mengurangi mortalitas,
terutama karena lebih sedikitnya peristiwa-peristiwa kardio-
vaskuler. Perbedaan kedua golongan itu paling besar untuk
wanita kulit hitam (27,8 persen) dan pria kulit hitam (18,5
persen). Untuk pria kulit putih perbedaan kedua golongan itu
14,7 persen, dan untuk wanita kulit putih ( yang angka kema-
tiannya terendah) tidak ada perbedaan antara kedua macam
terapi.
Persentasi pengurangan mortalitas adalah terbesar pada pa-
sien SC dengan hipertensi ringan (tekanan diastolik 90 -- 104
mm Hg pada awal penyelidikan). Sekilas, penemuan ini tam-
pak aneh, karena dalam penyelidikan VA, keuntungan pengo-
batan lebih nyata bila hipertensi lebih berat. Namun harus
diingat bahwa penyelidikan VA membandingkan terapi de-
ngan obat dan plasebo; sebaliknya HDFP membandingkan
terapi intensif dan disupervisi pada klinik-klinik khusus dengan
terapi rutin yang diperoleh pasien dari dokter-dokter priba-
di mereka. Follow-up mengungkapkan bahwa sebenamya
hanya
separuh dari golongan
RC yang benar-benar memper-
oleh terapi selama masa lima tahun tsb. Lebih-lebih lagi,
pasien dengan hipertensi ringan jauh lebih kecil kemungkinan-
nya untuk memperoleh terapi yang adekuat dibandingkan
dengan mereka yang menderita hipertensi berat. Jadi, kete-
rangan yang paling mungkin mengenai lebih besamya penga-
ruh terapi SC pada pasien hipertensi ringan ialah : dokter-
dokter pada umumnya kurang agresif dalam mengobati pasien
RC yang menderita hipertensi ringan dibandingkan dengan
pengobatan mereka untuk hipertensi berat. Pasien RC dengan
hipertensi ringan mungkin juga kurang mendapat motivasi
untuk tetap berobat. Variasi dalam pengobatan yang benar-
benar diperoleh mungkin juga ikut mempengaruhi perbedaan
hasil pengobatan golongan RC dan SC berdasarkan seks dan
ras.
Apapun keterangannya, hasil studi HDFP telah jelas. Ada
keuntungan yang dapat diperoleh dari pemberian terapi
secara tekun pada pasien-pasien dengan setiap tingkat hiper-
tensi. Dokter tak boleh lagi menganggap bahwa hipertensi
ringan, asimptomatik, tidak berbahaya . Efek perlindungan
obat antihipertensi mungkin memang lebih menyolok bila
hipertensi berat dan risiko komplikasi kardiovaskuler lebih
besar; namun demikian pasien-pasien dengan tekanan diasto-
lik 90 -- 104 mm Hg pun dapat ditolong dengan
pengobatan yang memadai. Selain itu, mengingat begitu be-
sarnya jumlah penderita hipertensi ringan, pengobatan ter-
hadap hipertensi ringan boleh jadi memberi impak total yang
lebih besar terhadap morbiditas serta mortalitas kardiovas-
kuler dalam masyarakat; lebih daripada yang pernah diba-
yangkan.
Penyelidikan serupa HDFP -- yang menyelidiki efek pengo-
batan hipertensi ringan -- juga sedang dilakukan dalam skala
4
Cermin Dunia Kedokteran No. 19, 1980
besar di Inggris, bahkan hampir selesai di Australia. Kalau
kesimpulan HDFP ini benar, dan bila penyelidikan di negara-
negara lain itu juga dilakukan seintensif HDFP, kita dapat
mengharapkan hasil-hasil konfirmasi yang jelas, tak perlu
diragukan lagi.
Sementara ini, seperti dianjurkan oleh "the National
Heart, Lung, and Blood Institute
"
, dokter-dokter yang biasa
mengobati hipertensi ringan dengan kurang cermat mungkin
harus mengadakan reorientasi kembali cara berpikir dan
praktek mereka. Seperti halnya tidak mungkin menentukan
garis tegas yang membatasi tekanan darah "normal " dan
"
tinggi
"
,
demikian juga sulit menentukan sampai berapa
jauh tekanan diastolik perlu diturunkan. Tampaknya, bagi
tekanan diastolik berlaku rumus : lebih rendah lebih baik.
Tapi sampai tingkat tekanan berapa keuntungan itu akan
berakhir atau hilang ?
Arnold S Relman. N Engl J Med 1980 ; 302: 293--294
Vancouver Style
Dengan diam-diam pada awal tahun 1980 ini terjadi
suatu perubahan dalam dunia majalah kedokteran, yakni
diterimanya
"
penyeragaman persyaratan penyusunan naskah
"
-- yang dikenal sebagai Vancouver Style -- oleh hampir
100 majalah kedokteran di berbagai penjuru dunia. (Ringkasan
persyaratan tersebut dapat dibaca dalam CDK edisi ini pada
halaman 50 ).
Mengapa penyeragaman tersebut perlu dilakukan ?
Di negara-negara maju banyak dihasilkan karya-karya tulis
untuk dimuat dalam majalah-majalah. Namun karena ter-
batasnya ruang dalam majalah, banyak juga naskah yang
terpaksa dikembalikan kepada penulisnya. Sebagai contoh,
tahun lalu redaktur British Medical Journal mengembalikan
tak kurang dari 4000 naskah. Sebagian besar dari naskah
retur tersebut tentu dikirim ke majalah lain oleh penulisnya.
Namun karena tiap-tiap majalah mempunyai sty/e sendiri-
sendiri (style dalam arti : kumpulan cara-cara menyusun,
merapikan dan mempersiapkan naskah hingga siap untuk
dikirim ke percetakan), biasanya penulis harus menyusun
kembali/mengetik kembali naskahnya bila ingin mengirim-
kannya ke majalah lain. Akibatnya jelas : pemborosan
waktu serta tenaga. Inilah latar belakang usaha penyeragaman
tersebut.
Kecuali cara penulisan kepustakaan/rujukan -- yang kini
harus dinomori sesuai urutan pemunculannya dalam teks --
sebenarnya tidak banyak hal-hal baru dalam persyaratan
tersebut. Mengetik naskah dengan dua spasi; tiap tabel harus
diketik pada halaman tersendiri; ilustrasi/gambar harus baik
mutunya (profesional); semua itu "biasa
"
dicantumkan dalam
"
Petunjuk untuk Penulis
"
pada majalah-majalah. Lalu me-
ngapa masalah penyusunan naskah ini ditekankan dalam
editorial ini ? Karena petunjuk yang "biasa
"
itu kerap kali
dilanggar : banyak sekali naskah yang diketik dengan 1,5 spasi
untuk menghemat tempat; banyak penulis memakai kertas
yang terlalu tipis; sering kali tabel diketik pada halaman
teks (kecuali naskah dari penulis luar negeri, saya pribadi
hampir tak pernah menjumpai naskah dengan tabel pada
halaman/kertas tersendiri). Ini semua mencerminkan ketidak-
tahuan -- dan ini dapat dimengerti -- banyak penulis mengenai
masalah
"
editing
"
dan pencetakan majalah. Pada hakekatnya
semua persyaratan itu ditujukan untuk mempermudah proses
editing dan pencetakan. Maka akan sangat membantu redaktur
bila para penulis lebih memperhatikan persyaratan itu.
Masalah penyeragaman ini mungkin masih kurang relevan
untuk dunia permajalahan di Indonesia pada masa ini.
Naskah yang tersedia masih terlalu sedikit sehingga redaktur-
redaktur majalah tidak banyak mempunyai pilihan. Namun
demikian bila para dokter peneliti kita ingin berbicara
dalam forum internasional di masa mendatang, maka masalah
persyaratan penyusunan naskah tersebut perlu lebih diper-
hatikan. Bagaimanapun bagusnya suatu karya tulis, bagai-
manapun pentingnya suatu penemuan, bila naskah tersebut
jelas - jelas tidak mengikuti persyaratan yang ditentukan,
mungkin sulit untuk dimuat dalam majalah-majalah ter-
kemuka.
Untuk menanamkan kebiasaan menyusun naskah sesuai
dengan persyaratan tersebut ada baiknya para pembimbing
mahasiswa lebih memperhatikan cara penyusunan paper/
karya tulis/presentasi kasus/skripsi yang dibuat oleh maha-
siswa asuhannya. Karena tidak semua orang dapat meng-
gambar dengan baik, fakultas-fakultas kedokteran juga perlu
mempertimbangkan penambahan suatu bagian, yaitu Bagian
Gambar/Ilustrasi, dimana para penulis dapat meminta bantu-
an untuk membuatkan gambar grafik secara profesional.
Akhirnya, rekan-rekan redaktur majalah-majalah kedokter-
an farmasi di Indonesia mungkin perlu mempertimbang-
kan penerimaan
"
Vancouver Style
"
tersebut untuk kese-
ragaman style majalah di seluruh Indonesia.
E. Nugroho
Untuk CDK. nomor-nomor berikutnya para penyumbang
naskah kami mohon memperhatikan persyaratan ini
Red
Cermin Dunia Kedokteran No. 19, 1980
5