Efek Sinergistik Kombinasi Pioglitazone dan Metformin Pada Pasien DM Tipe 2

Kalbe.co.id - DM (Diabetes mellitus) tipe-2 merupakan suatu penyakit metabolik yang progresif yang saat ini angka kejadiannya semakin meningkat di seluruh dunia dan dalam pengelolaannya sering gagal mencapai target gula darah yang diinginkan hanya dengan satu macam obat. Tidak terkendalinya kadar gula darah dalam waktu lama tentunya akan memicu terjadinya komplikasi kronis. Akibatnya sering diperlukan pemakaian atau kombinasi lebih dari satu macam obat untuk mencapai target kontrol gula darah mendekati normal. Hiperglikemia yang tidak terkontrol dan berlangsung  dalam waktu yang lama bertanggung-jawab atas terjadinya komplikasi baik makrovaskuler maupun mikrovaskuler yang juga berdampak terhadap meningkatnya morbiditas dan mortalitas. Hal tersebut diungkapkan oleh Dr. IGN Adhiarta SpPD-KEMD, dalam acara Simposium Endokrinologi Klinik VIII – 2010 pada tanggal 21 Juli 2010 di Hotel Hyatt – Bandung.

Lebih lanjut Dr. IGN Adhiarta SpPD-KEMD., menyampaikan bahwa sesuai dengan American Diabetes Association (ADA), target glikemik adalah dengan pemeriksaan HBA1c < 7%. Dari algoritma penatalaksanaan diabetes tipe-2 menurut American Diabetes Association (ADA), langkah pertama adalah perubahan gaya hidup dan pemberian metformin. Jika hal tersebut belum memberikan hasil perbaikan HbA1c yang diinginkan maka dapat ditambahkan insulin basal atau dengan sulfonilurea. Ataupun dalam kondisi tertentu memungkinkan pemberian obat kombinasi.

Berdasarkan hasil pemeriksaan kadar HbA1c, terdapat 3 alternatif pemilihan obat ADO yang dapat digunakan pada penatalaksanaan diabetes tipe-2.

1. Kadar HbA1c antara 6,5% - 7,5%, dimulai dengan penggunaan monoterapi, dimana pilihan pertama menggunakan metformin, jika dalam 2 - 3 bulan kadar HbA1c belum mencapai target maka dapat dilakukan pemberian kombinasi dengan 2 atau 3 golongan ADO yang berbeda.

2.  Kadar HbA1c antara  7,6% - 9,0%, dapat segera dimulai dengan pemberian kombinasi  dua obat ADO, dan selanjutnya jjika dalam 2 –3 bulan kadar HbA1c belum mencapai target dapat dilakukan penambahan obat ADO ke-3 atau kombinasi dengan insulin.

3. Kadar HbA1c > 9%, sudah diperkenankan dengan pemberian insulin pada awal pengobatan bagi pasien dengan keluhan hiperglikemia akut sedangkan bagi yang tidak disertai dengan keluhan masih memungkinkan pemberian ADO kombinasi.

Pemilihan obat antihiperglikemia ditentukan berdasarkan efektivitas obat tersebut dalam menurunkan kadar gula darah, efek ekstra-glikemik yang dapat menurunkan  komplikasi jangka panjang, keamanan, tolerabilitas, kemudahan dalam penggunaan dan tentunya harga. Terapi kombinasi metformin dan pioglitazone dalam Simposium Endokrinologi Klinik VIII 2010 tersebut dibahas lebih dalam oleh Dr. Em Yunir SpPD-KEMD., pada sesi kedua. Dalam materinya Dr. Em Yunir SpPD-KEMD., menyampaikan bahwa berdasarkan Konsensus American Association of Clincial Endocrinologists (ACCE)/ American College of Endocrinology (ACE), terdapat berbagai pilihan kombinasi dari ADO, salah satu diantaranya adalah kombinasi Metformin dan golongan TZD misalnya pioglitazone.

Metformin merupakan satu-satunya ADO golongan biguanid yang tersedia dan banyak dipakai saat ini.  Obat ini bekerja dengan cara menurunkan pembentuan glukosa di hati dan menurunkan gula darah puasa. Umumnya terapi tunggal metformin akan menurunkan kada HbA1c sekitar 1,5%. Terapi tunggal metformin biasanya tidak disertai dengan hipoglikemi dan telah dipergunakan dengan aman. Efek samping utama yaitu gangguan saluran cerna. Gangguan ginjal merupakan kontraindikasi penggunaan metformin dikarenakan akan meningkatkan kejadian asidosis laktat, komplikasi yang jarang namun bersifat fatal.

Sedangkan pioglitazone (golongan TZD) merupakan suatu proliferator peroksisom yang mengaktifkan modulator reseptor gamma. TZD meningkatkan sensitivitas otot, lemak dan hati terhadap insulin endogen maupun eksogen (insulin sensitizer). Efektivitas terapi tunggal TZD dapat menurunkan HbA1c sekitar 0,5% - 1,4%. TZD ini juga mempunyai efek yang lebih lama dalam mengontrol kadar gula darah jika dibandingkan dengan sulfonilurea. Efek samping yang paling umum terjadi adalah peningkatan berat badan dan retensi cairan dengan edema perifer dan peningkatan 2 kali terhadap risiko gagal jantung kongestif.

Pemberian ADO kombinasi pioglitazone dengan metformin dalam kombiansi tetap ternyata mempunyai bioekuivalen yang tidak berbeda dengan jika diberikan terpisah walaupun dalam kombinasi dosis yang berbeda. Keadaan yang sama akan didapat jika diberikan dalam keadaan perut kosong maupun bersamaan dengan makanan. Keadaan ini sangat menguntungkan dikarenakan akan meningkatkan kepatuhan pada pasien yang harus menggunakan berbagai macam obat. Dan manfaat yang diperoleh dengan pemberian kombinasi pioglitazone–metformin akan lebih besar jika dibandingkan dengan  pemberian monoterapi.

Beberapa manfaat yang didapat pada kombinasi pioglitazone–metformin antara lain: perbaikan glukosa darah puasa dan kadar HbA1c, memperbaiki kadar insulin puasa, memperbaiki kadar C-peptidase, memperbaiki penurunan kemampuan metformin dalam kendali glukosa darah, mencegah penurunan respon  pengendalian glukosa darah jika dibandingkan dengan kombinasi metformin–sulfonilurea, efek komplimenter dalam pengendalian dislipidemia, metformin memperbaiki kolesterol total sedangkan pioglitazone meningkatkan kadar HDL dan menurunkan kadar trigliserida. Serta manfaat lainnya seperti penurunan mediator inflamasi (misal: CRP, MMP-9, IL-6, dsb) akibat pemberian pioglitazone, perbaikan faktor-faktor koagulasi darah, dan dari studi yang ada pioglitazone dapat menurunkan ketebalan tunika intima arteri karotis yang merupakan prediktor risiko kardiovaskular. Sedangkan dari sisi keamanan kombinasi metformin-pioglitazone dapat ditoleransi dengan baik, dengan profil efek samping yang tidak jauh berbeda dengan pemberian monoterapi dari masing-masing ADO tersebut.

Di akhir sesi tersebut, pembicara menyimpulkan bahwa kombinasi tetap ADO pioglitazone-metformin tidak menunjukkan efek yang berbeda dengan jika diberikan secara terpisah. Profil farmakologi pun tidak berbeda. Keunggulan pemberian dalam dosis tetap akan meningkatkan kepatuhan jika dibandingkan dengan pemberian secara terpisah dari masing-masing obat. Kombinasi tetap pioglitazone-metformin dapat menurunkan kadar gula darah puasa dan post prandial, meningkatkan sensitivitas insulin, menurunkan kadar HbA1c, trigliserida dan meningkatkan HDL.